Ensayo clínico SIBO

Hemos publicado el primer ensayo clínico sobre el tratamiento combinado de antibióticos, herbáceos y ayudas para recuperar la mucosa digestiva, en combinación con dieta baja en FODMAPs, en la prestigiosa revista científica Nutrients. El estudio se ha llevado a cabo en IVADI (Hospital Casa de Salud, Valencia) y Hospital de Sagunto.  

Si quieres acceder a la versión original del artículo en inglés, o si quieres consultar las referencias bibliográficas utilizadas, puedes leerlo AQUÍ. A continuación, el artículo en español:

“¿Los suplementos herbáceos y los probióticos complementan el uso de antibióticos y dieta en el tratamiento del SIBO? Un ensayo clínico aleatorizado”

Resumen

1. Introducción 

La microbiota es el conjunto de microbios que colonizan gran parte de nuestro cuerpo como el aparato digestivo, la piel o el aparato genital, en una relación simbiótica con el huésped; ejerciendo un papel fundamental en funciones digestivas, defensivas, metabólicas, tróficas y endocrinas. Cuando la microbiota es diversa y resiliente, el organismo está en eubiosis. Sin embargo, por la influencia de diferentes factores, ese equilibrio se rompe y toda la cadena del ecosistema empieza a fallar, produciéndose un desequilibrio de la microbiota, llamado disbiosis.

Un desequilibrio de la microbiota puede tener consecuencias negativas para la salud. Una de ellas, relacionada con disbiosis en el intestino delgado, es el SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth). Se trata de una condición muy prevalente en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (SII).

El SIBO generalmente se presenta con síntomas de hinchazón y distensión abdominal, flatulencias, dolor abdominal y alteración del ritmo defecatorio. Además, suele presentar síntomas extra-intestinales, como astenia, cefalea y complicaciones cardiovasculares, endocrinas, neurológicas, nefrológicas, del tejido conectivo o dermatológicas. Entre otros mecanismos, está descrito que en el SIBO hay un aumento de lipopolisacáridos (LPS) y citocinas inflamatorias en la mucosa intestinal, que pueden provocar una hiper-permeabilidad intestinal y favorecer la inflamación sistémica crónica de bajo grado generando alteraciones más allá del aparato digestivo.

El SIBO es de origen multifactorial, siendo las causas más frecuentes un movimiento disfuncional en el intestino delgado (por fármacos como antidepresivos o estenosis intestinales u otras alteraciones anatómicas), por una secreción gástrica de ácido reducida (por uso crónico de inhibidores de la bomba de protones, bypass gástrico), reflujo del contenido del colon hacia intestino delgado por disfunción de la válvula ileocecal, o por causas que generen disbiosis intestinal como el uso de antibióticos, mala alimentación con abuso de productos ultraprocesados, así como una mala gestión emocional (estrés, ansiedad, depresión).

Existen varios tipos de SIBO en función del predominio de gas excretado por los microorganismos que lo generan: los excretores de hidrógeno (SIBO-H2), metano (SIBO-CH4) y sulfuro de hidrógeno. Estos no son excluyentes; los pacientes pueden presentar una combinación de ellos, como una combinación de una producción excesiva de gas H₂ y CH₄.  

Los primeros estudios con relación al SIBO establecieron los criterios diagnósticos del SIBO como un recuento bacteriano superior a 105 UFO/mL cultivados a partir de un aspirado yeyunal. Pero se trata de una técnica invasiva y poco accesible. Las pruebas de aliento con glucosa o lactulosa han sido validadas para el diagnóstico de SIBO y han permitido el acceso a este diagnóstico ante sospecha clínica, lo que ha generado un aumento significativo de la incidencia calculada de SIBO en los últimos años.

El tratamiento estándar según las guías establecidas para el abordaje del SIBO es mediante el uso de antibióticos, aunque la dosis y el tipo de antibiótico no está bien establecido. El más utilizado es la rifaximina, antibiótico de amplio espectro, de baja absorción y con baja resistencia bacteriana. En una revisión sistemática y meta-análisis se describe que el uso de rifaximina consigue un ratio de erradicación del SIBO en un 60% aproximadamente. Otros antibióticos como el metronidazol o neomicina se están utilizando asociados a la rifaximina más en las formas de CH4-SIBO.

Otras terapias han ido surgiendo como ayudas para el abordaje terapéutico del SIBO, como el uso de plantas medicinales (herbáceos). Así, se ha descrito cómo la suplementación de una mezcla de extractos de plantas (orégano, berberina, ajenjo, milenrama, tomillo, jengibre, regaliz, etc.) es igual de efectivo que la rifaximina para el tratamiento del SIBO. Lo mismo ocurre con la suplementación únicamente con berberina. Más estudios han evaluado los efectos positivos de los extractos herbáceos para el manejo clínico del SIBO.

Además, existen varios estudios que proponen el uso de otras ayudas para apoyar el manejo clínico del SIBO. Como los probióticos, la glutamina, y la goma guar parcialmente hidrolizada, un tipo de fibra con acción prebiótica que ha mostrado mejoría de síntomas de SII y mejora en la consistencia de las heces en pacientes con SII-diarrea.

En relación con la alimentación, existen muy pocos datos sobre la mejor estrategia dietética a aplicar a pacientes con SIBO. Debido a la similitud entre la fisiopatología del SII y el SIBO, se extiende el uso dietas bajas en polioles, monosacáridos, disacáridos y oligosacáridos fermentables (FODMAPs) para el manejo del SIBO. Los FODMAPs son un grupo de compuestos que pueden producir gas a través de la fermentación microbiana intestinal y, en individuos susceptibles, pueden empeorar síntomas como la hinchazón abdominal y otros síntomas gastrointestinales. La dieta baja en FODMAPs mejora la sintomatología en el 70% de pacientes con SII.

Aunque la erradicación del SIBO con antibióticos se considera el tratamiento de elección, en algunos casos no es eficaz y hasta el 43,7% recidiva a los 9 meses de completar el tratamiento con antibióticos. Por lo que se hacen necesarios estudios que permitan identificar otros tratamientos para el SIBO que contemplen la mejora del microbioma intestinal y mejoren la calidad de los pacientes y no solo el control de microbios patógenos.

La hipótesis del presente estudio es que el uso combinado de antibióticos junto con suplementos herbáceos con capacidad antibiótica, así como el uso de probióticos, glutamina y fibras prebióticas, combinado con una dieta baja en FODMAPs, podría ofrecer mejores resultados para el manejo del SIBO que el tratamiento estándar que consiste únicamente en el uso de antibióticos y dieta baja en FODMAPs.
 

2. Material y métodos

2.1. Población de estudio

Se han reclutado a 179 pacientes diagnosticados de SIBO a partir de la cuantificación de los gases espirados (hidrógeno y metano). Los pacientes han acudido a las consultas del Servicio de Gastroenterología del Hospital de Sagunto (Valencia, España) y el Hospital de Casa de Salud (Valencia, España) desde Noviembre de 2021 hasta Marzo de 2023.

Se han utilizado como criterios de inclusión estar diagnosticados de SIBO hidrógeno o metano, seguir el tratamiento prescrito durante 3 meses y firmar el consentimiento informado. Como criterios de exclusión se han utilizado el ser menor de 18 años, tener asociada cualquier enfermedad crónica digestiva (celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal), tener presencia de parásitos intestinales, calprotectina fecal elevada y/o tener otra posible causa de disbiosis que pudiese alterar los resultados del tratamiento, tras una valoración por un médico digestivo.

2.2. Recolección de datos

Los resultados han sido recogidos desde noviembre de 2021 hasta marzo de 2023, siendo seguido cada paciente desde su diagnóstico y puesta en tratamiento durante los siguientes 3 meses. 

2.2.1. Diagnóstico de SIBO

Cada paciente realiza un test de aire espirado al inicio del estudio y tras 3 meses. Se trata una prueba en la que el paciente toma un sustrato (lactulosa o lactitol), y se le hace soplar cada 25 minutos, durante 175 minutos. Con los resultados se obtiene una gráfica con los niveles de hidrógeno, metano y dióxido de carbono (CO₂). Los niveles de CO₂ se evalúan para asegurar una correcta recogida de la muestra. Si los valores de hidrógeno se elevan 20 ppm respecto al valor basal antes del minuto 90, se considera un resultado positivo a SIBO-H2; si los valores de metano se elevan por encima de 10 ppm respecto al valor basal en cualquier momento de la gráfica, se considera positivo a SIBO-CH4.

Analítica complementaria

Se solicita una prueba analítica sanguínea habitual al inicio y final del tratamiento, para controlar y conocer valores básicos de salud del paciente, así como coprocultivo, calprotectina fecal y parásitos en heces. La prueba analítica de incluye parámetros como vitaminas B12, D y ácido fólico, anticuerpos anti-transglutaminasa, albumina, hemograma, colesterol y triglicéridos, Proteína C Reactiva.

2.2.4. Medida de covariables

Se han recogido las variables edad (años), sexo, IMC (kg/cm²) a partir del peso y la talla y se les ha preguntado sobre hábito de fumar, si padecen alguna enfermedad crónica y la medicación crónica en los últimos 3 meses.

2.2.5. Procedimiento

Para la inclusión en el estudio, los pacientes hicieron una consulta por parte de un médico digestivo y aceptaron participar firmando el consentimiento informado.

Durante la consulta del médico digestivo, se recogió el resultado del Test de aire espirado y se confirmó el diagnóstico, se realizó una historia clínica del paciente que incluía antropometría (peso, talla), fumador/a, ingesta de alcohol, toma de fármacos y se solicitó una analítica de sangre y de heces. En esta consulta el médico prescribió el tratamiento propuesto en función del tipo de SIBO. Posteriormente, el paciente acudió una consulta con un Dietista-Nutricionista quién recogió los hábitos alimentarios de cada paciente para pautarle una dieta baja en FODMAPs lo más ajustada posible a sus necesidades y estilo de vida, con el fin de conseguir una mayor adherencia al tratamiento y satisfacción con la dieta baja en FODMAPs. El tratamiento con antibióticos y herbáceos se inicia junto con la dieta baja en FODMAPs.

Pasados 30 días de tratamiento, los pacientes volvieron a la consulta de revisión con el Dietista-Nutricionista, en la que se le explicó cómo realizar una reintroducción de alimentos durante las siguientes 8 semanas. En ese momento se les solicitó una nueva prueba de aire espirado para SIBO y otra analítica de sangre a las 6 semanas de tratamiento (15 días previos a la cuarta y última consulta con el médico digestivo). A los 90 días del tratamiento los pacientes realizaron una última consulta con el médico digestivo, donde se revisaron los síntomas clínicos, la analítica de sangre y los resultados del Test de aire espirado para SIBO.

Figura 1. Esquema de la temporalidad del tratamiento y seguimiento de los pacientes.

2.2.6. Tratamiento

Con relación al tratamiento, los pacientes que fueron incluidos en el grupo de intervención (GI), son los que acuden al Hospital Casa de Salud en Valencia, en el Instituto Valenciano Digestivo (IVADI). El tratamiento que se aplicó consta de dos fases y se aplicó en función del tipo de SIBO en cada paciente:

FASE 1 “limpieza” (1 mes):

• SIBO hidrógeno: Rifaximina 200mg (2-2-2) durante 10 días. Después se recomendó tomar dos preparados comerciales herbáceos: Oleocaps 2 (Ingredientes: aceite de colza, glicerina, aceites esenciales (Origanum vulgare, Cinnamomum cassia, Citrus limon, Mentha piperita), extract rich in tocopherol) (Pranarom, Barcelona, Spain) 1-1-1, y Berberina (Nutilab) 1-1-1, ambos durante 20 días hasta completar el mes. En el caso de pacientes polimedicados, se utilizó Ajenjo (Nutri Holistic) 2-2-2, en vez de Berberina. Y, en el caso de gastritis, se utilizó Ajenjo (Nutri Holistic) + Berberina (Nutilab) como herbáceos.

• “SIBO metano”: Rifaximina 200mg (2-2-2) durante 10 días, y Neomicina 500mg (1-0-1). En el caso de que provocara alguna sintomatología, se indicó disminuir la dosis a 1 comprimido al día. Durante los 10 días los pacientes tomaron el probiótico Ultra Levura (Saccharomyces boulardii, 250mg al día) Después se recomendó tomar dos preparados comerciales herbáceos: Oleocaps 2 (Pranarom) 1-1-1 y Ajenjo (Nutri Holistic) 2-2-2. En el caso de gastritis, se utilizó Ajenjo (Nutri Holistic) 2-2-2 y Aceite de comino negro (Sura Vitasan) 1-1-1.

En todos los casos se inicia una dieta baja en FODMAPs, utilizando el listado de alimentos de la Universidad Monash.

FASE 2 “recuperación de mucosas” (6 semanas):

• SIBO-H2: Probiótico Proinflam (Soria Natural) 1-0-0, L-glutamina (VByotics) 5 g/2 veces al día fuera de las comidas y goma guar parcialmente hidrolizada (Max Fibra, Deiters) 5 g al día junto con una de las comidas.

• SIBO-CH4: Probiótico Proinflam (Soria Natural) 1-0-0 y L-glutamina (VByotics) 5 g/2 veces al día fuera de las comidas

Por último, se inicia la reintroducción de alimentos FODMAPs.

En el caso de los pacientes del grupo control (GC) se les aplica la misma dieta baja en FODMAPs del GI y su posterior reintroducción, además de un tratamiento únicamente con antibióticos en función del tipo de SIBO:

• SIBO-H2: Rifaximina 200mg (2-2-2) durante 10 días.

• SIBO-CH4: Rifaximina 200mg (2-2-2) durante 10 días, y Neomicina 500mg (1-0-1). En el caso de que provocara alguna sintomatología, se indicó disminuir la dosis a 1 comprimido al día.

2.3. Análisis estadístico

Las variables cuantitativas han sido descritas mediante medias y desviaciones estándar y las cualitativas mediante frecuencias absolutas (n) y relativas (%). Con el fin de establecer posibles diferencias entre valores iniciales y finales de las muestras cuantitativas se ha realizado un análisis t de student de muestras apareadas y para las cualitativas mediante la Chi cuadrado. Para la comparación entre los distintos subgrupos de SIBO se ha utilizado el test de student. Por último, para eliminar la influencia de posibles variables confusoras se ha utilizado el análisis de regresión logística binaria de todos los pacientes y por subgrupos de SIBO en relación a la normalización o no de los gases espirados a los 3 meses de tratamiento. Los análisis estadísticos han sido realizados mediante el programa estadístico IBM SPSS v.26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) y se ha utilizado como nivel de significación para p<0.05.

2.4. Consideraciones éticas

Las variables cuantitativas han sido descritas mediante medias y desviaciones estándar, y las cualitativas mediante frecuencias absolutas (n) y relativas (%). Con el fin de establecer posibles diferencias entre valores iniciales y finales de las muestras cuantitativas se ha realizado un análisis t de student de muestras apareadas y para las cualitativas mediante la Chi cuadrado. Para la comparación entre los distintos subgrupos de SIBO se ha utilizado el test de student. Por último, para eliminar la influencia de posibles variables confusoras se ha utilizado el análisis de regresión logística binaria de todos los pacientes y por subgrupos de SIBO en relación a la normalización o no de los gases espirados a los 3 meses de tratamiento. Los análisis estadísticos han sido realizados mediante el programa estadístico IBM SPSS v.26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) y se ha utilizado como nivel de significación para p<0.05.

3. Resultados

Se ha estudiado la evolución de 179 pacientes de SIBO al tratamiento durante 3 meses y se ha analizado la normalización o no de gases espirados y de los síntomas clínicos. De los pacientes incluidos en el estudio, 56 resultaron positivos a SIBO hidrógeno (24 GC y 32 GI) y 123 positivos a SIBO metano o a ambos tipos de SIBO simultáneamente (35 GC y 88 GI). Las características iniciales de los pacientes están descritas en la segunda columna de la Tabla 1, en la que se puede apreciar un predominio de mujeres que atienden a la consulta (2.3%), con un IMC normal y alrededor de la cuarta parte con alguna enfermedad crónica no digestiva (26.9%).

No obstante, con el fin de observar si existen diferencias entre las características de los pacientes entre los dos tipos de SIBOs, se ha realizado la comparación de sus parámetros iniciales, observándose los valores en la tercera y cuarta columna de la Tabla 1.

Tabla 1. Descripción de las características iniciales de los dos grupos de pacientes SIBO-H2 y SIBO-CH4 y diferencias entre ellos.

*Valor máximo obtenido antes del minuto 90 en la gráfica del Test de aire espirado para SIBO.

**Valor máximo obtenido en cualquier momento de la gráfica del Test de aire espirado para SIBO.

Claramente y por la misma definición, las únicas variables que son diferentes entre los dos grupos SIBO son las concentraciones máximas de H2 y CH4 espirados.

Al analizar la frecuencia de los gases espirados en exceso, son mayoría los excretores de metano (68.7%) frente a los de hidrógeno (31.3%).

En el análisis bivariante, como se observa en los resultados expresados en la Tabla 2, no se observan diferencias entre los valores del grupo control e intervención en ambos tipos de SIBO.

Tabla 2. Comparación entre los gases espirados según grupo control y de intervención en ambos tipos de SIBO analizados.

En la misma Tabla 2, si se analiza el éxito al tratamiento según disminución de los gases espirados, se obtiene una reducción clara tanto en el grupo control como en el de intervención para el metano (p=<0.001 y 0.005 respectivamente), no siendo tan evidente en el caso del H₂-SIBO, en el que aunque existe disminución, ésta es únicamente significativa en el caso del grupo intervención (p=0.006). Pero, no existen diferencias entre las disminuciones de gases en ambos tipos de SIBO entre los grupos control y de intervención (p=0.175 y p=0.338).

Tabla 3. Comparación en el total de la muestra y por grupos de SIBO de los pacientes con normalización según gases espirados y según diagnóstico clínico.

Sin embargo, al estudiar el número de pacientes que normalizan sus valores de gases espirados se observa que únicamente llegan a los valores de normalidad en conjunto 74 pacientes (41.3%), distribuidos según grupo de tratamiento y tipo de SIBO como se observa en la Tabla 3. Siendo de destacar que no hay diferencias ni por tipo de tratamiento ni por tipo de SIBO en el éxito obtenido según normalización de los gases espirados al final del ensayo. 

Al analizar el resultado según las manifestaciones clínicas, tampoco se observan diferencias en los dos grupos control e intervención según tipo de SIBO, pero hay una diferencia significativa (p=0.038) en la normalización de las manifestaciones clínicas entre el grupo control de SIBO-CH4 (60.0%) frente al grupo de intervención (78.4%) (Tabla 3). 

Con el fin de establecer posibles factores que puedan influir en la normalización en la excreción de gases en los pacientes SIBO tratados, se han analizado los valores entre los que normalizan (N) y los que no (NN), figurando dichos valores en la Tabla 4.

Tabla 4. Valores de los pacientes SIBO que normalizan sus valores de gases excretados y comparación con los que no normalizan, según grupos SIBO.

N normalizan valores de la curva de gases espirados; NN no normalizan.

Al analizar dichos resultados en los dos grupos SIBO, se observa que las únicas variables de las analizadas que pueden ser factores influyentes en el éxito/fracaso del tratamiento son la edad del paciente y los gases hidrógeno y metano espirados al diagnóstico. El resto de variables se alejan mucho de la posible significación. Por ello, se ha realizado el análisis de regresión logística binaria (normalización/no normalización) en relación a todas las variables analizadas mediante el método de pasos, obteniéndose un modelo muy significativo (Chi cuadrado=16.288; p<0.001) en el que únicamente quedan las variables concentraciones iniciales de los dos gases, para [H₂] (Exp B=0.986, IC95% 0.974-0.998; p=0.020), para [CH₄] (Exp B=0.974, IC95% 0.958-0.991), lo cual significa que la probabilidad de éxito en el tratamiento es menor al aumentar las concentraciones y mucho mayor en el caso del SIBO-CH4 (Figura 2a) que en el SIBO-H2 (Figura 2b).

Figura 2. Probabilidad diagnosticada de normalización después del tratamiento, según el modelo de regresión logística binaria, con relación a la concentración inicial de metano (a) e hidrógeno (b) espirados. 

4. Discusión

SIBO es una condición cada vez más común. Sin embargo, no se ha definido claramente cuál es el mejor tratamiento y muchos pacientes recaen después del tratamiento. Aunque los tratamientos naturales que utilizan suplementos a base de herbáceos y prebióticos/prebióticos se están volviendo cada vez más populares para controlar el SIBO, hasta la fecha no existen publicaciones similares que comparen los antibióticos siguiendo las guías de práctica clínica actuales con antibióticos combinados con suplementos herbáceos, probióticos, y otras ayudas naturales.

En el presente estudio se comparan dos tipos de tratamientos para el SIBO-H2 y SIBO-CH4: uno a base de antibiótico y dieta baja en FODMAPs (grupo control), y otro con el mismo protocolo, pero añadiendo herbáceos, probióticos, prebióticos y glutamina (grupo de intervención). Aunque los resultados no mostraron diferencias significativas en la normalización de las curvas de gas exhalado entre grupos, los pacientes de los GI mostraron una mejor respuesta en los síntomas gastrointestinales, especialmente en SIBO-CH4.

Nuestros resultados muestran que el SIBO, en general, es más frecuente en mujeres y el tipo de SIBO más frecuente es el SIBO-CH4, similar a lo recogido en la literatura.

Según el último consenso internacional, los antibióticos desempeñan un papel clave en el tratamiento del SIBO. Se han evaluado muchos antibióticos para el tratamiento del SIBO, incluida la amoxicilina con ácido clavulánico, ciprofloxacina, doxiciclina, metronidazol, neomicina, norfloxacina, tetraciclina, cotrimoxazol y rifaximina. El objetivo del tratamiento no es erradicar completamente las bacterias del intestino delgado, sino modularlas para reducir los síntomas de SIBO. Actualmente, la rifaximina es el antibiótico de elección para el tratamiento del SIBO debido a su buen perfil de seguridad, tasas de eventos adversos similares a placebo, baja tasa de resistencia y efecto eubiótico a través del aumento de cepas bacterianas beneficiosas. Tres metanálisis recientes que evaluaron la seguridad y eficacia de la rifaximina en el tratamiento del SIBO demostraron altas tasas de erradicación exitosa de alrededor del 70%. Nuestros resultados son inferiores: alrededor del 40% de resolución según la normalización de los gases excretados y más del 70% según los síntomas clínicos. Hay varias razones posibles para esto. En principio, la dosis de rifaximina utilizada en nuestro estudio fue inferior a la publicada en estudios americanos: 1200 mg en lugar de 1650 mg por día, dado que la dosis inicial de rifaximina en EE. UU. es de 550 mg y en Europa de 200 mg por día/cápsula. Esta podría ser una de las causas por las que encontramos menores tasas de normalización de la curva en nuestro estudio en comparación con otros. De hecho, un estudio informó tasas más altas de normalización de la curva con dosis de rifaximina de 1600 frente a 1200 mg/día durante 7 días. Otra posible razón de las diferencias observadas en los resultados es que los estudios realizaron pruebas de aliento entre 1 y 2 semanas después de finalizar el antibiótico, mientras que en el presente estudio se realizó 2,5 meses después de finalizar el antibiótico, con normalización de la curva a medio plazo. Según la literatura, cuanto más nos alejamos de la administración de antibióticos, peores son las tasas de respuesta a la curva, con una tasa de recaída superior al 40%. En nuestro estudio, la normalización de la curva fue mayor en los pacientes SIBO-CH4 (44,7%) frente a los pacientes SIBO-H2 (33,9%), sin alcanzar significación. Esto podría deberse a la adición de neomicina a la rifaximina en el tratamiento del SIBO-CH4. Futuras líneas de investigación deberían evaluar si la adición de neomicina en el tratamiento con SIBO-H2 podría mejorar los resultados, así como si esta mejora en el grupo de intervención se vería afectada por la ingesta de probióticos (y prebióticos en el caso del grupo SIBO-H2) hasta una semana antes de la segunda prueba de aliento. Varios estudios han correlacionado la ingesta de probióticos con una mayor producción de gases en pruebas de aliento, del mismo modo que el consumo de fibra dietética (o suplementos prebióticos) también aumenta los gases exhalados.

Cabe señalar que, en nuestro estudio, los pacientes SIBO-CH4 tuvieron una respuesta clínica superior en el GI respecto al GC (78,4% vs. 60% p = 0,038). Esto podría explicarse por la adición de suplementos herbáceos en este grupo de pacientes junto con el probiótico Saccharomyces boulardii, que se ha asociado con una reducción en la excreción de gases, principalmente metano, lo que lleva a una mejoría significativa en pacientes con SIBO.

Finalmente, en cuanto a los factores que pueden influir en la normalización del SIBO, tanto el análisis bivariado como el análisis de regresión logística binaria confirmaron que el factor más importante es la concentración de gases excretados al momento del diagnóstico; cuanto mayor es la concentración, peor es el pronóstico. El sexo, el tabaquismo, las enfermedades crónicas y la obesidad no surgieron como factores de riesgo. En los últimos años se han publicado un gran número de artículos sobre los factores de riesgo del SIBO, mostrando una gran variabilidad en los resultados.

Los síntomas característicos del SIBO están relacionados con la disbiosis en el intestino delgado. Por lo tanto, un tratamiento que tenga como objetivo mejorar el microbioma intestinal puede mejorar con mayor éxito los síntomas de SIBO. Los suplementos herbáceos no solo están destinados a controlar el exceso de microbios, sino que también tienen efectos sobre la modulación de la microbiota intestinal y también pueden normalizar la motilidad gastrointestinal, aliviar la hipersensibilidad visceral, modular el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal y controlar la inflamación. Los probióticos se han utilizado en numerosos estudios para mejorar con éxito los síntomas asociados con SIBO. La glutamina es un aminoácido que puede mejorar la microbiota intestinal y la integridad de la barrera intestinal a través de varios mecanismos que incluyen la reducción de la proporción Firmicutes/Bacteroidetes, el control de la colonización y el crecimiento excesivo de patógenos, el aumento de la producción de inmunoglobulina A secretora y la formación de uniones estrechas entre los enterocitos. Varios estudios han informado que la suplementación con glutamina mejora los síntomas asociados con el síndrome del intestino irritable.

En el grupo SIBO-H2 se observó una remisión de síntomas similar en el GI respecto al GC (71,9% vs. 70,8%, respectivamente), aunque la diferencia no fue significativa. Estos resultados pueden deberse al tipo de suplementos herbáceos utilizados, a la adición de goma guar parcialmente hidrolizada (no utilizada en el protocolo SIBO-CH4), o porque el probiótico Saccharomyces boulardii se incluyó sólo en el tratamiento SIBO-CH4 (no en el SIBO-H2) durante el tratamiento con antibióticos.

4.1 Fortalezas y limitaciones

Hay que destacar cómo fortaleza la confirmación de los factores influyentes en la normalización de los resultados del Test de aire espirado mediante un análisis multivariante, lo que elimina posibles influencias cruzadas. También hay que destacar la homogeneidad del tratamiento seguido tanto en el grupo control como en el de intervención, dado que los profesionales están dentro del mismo equipo clínico y los tratamientos han sido consensuados entre todos los profesionales que han llevado a cabo el estudio. Además, los participantes del estudio son un reflejo de pacientes que se tienen habitualmente en una consulta general de digestivo con diagnóstico de SIBO, y no se centran en un tipo concreto de enfermedad neurológica, geriátrica o digestiva que pueda asociarse a la presencia de SIBO.

En cuanto a las limitaciones debemos apuntar el número limitado de pacientes analizados, sobre todo en el grupo de SIBO-H2, pero han participado la práctica totalidad de los pacientes que han acudido a las consultas por dicha patología. También es importante destacar que no existe un gold standar que permita una clasificación clara de normalización, tanto de los datos de gases espirados como de los síntomas clínicos, por ello la amplia discrepancia entre los porcentajes de normalización de gases y de sintomatología, éste es posiblemente un punto que merecería mayor esfuerzo en investigación.

4.2. Implicaciones para la práctica clínica y la investigación

En cuanto al futuro de la investigación, creemos que se debería profundizar en varios aspectos. Por un lado, unificar criterios de erradicación en pacientes SIBO y, por otro lado, profundizar en los tratamientos, tanto en el tratamiento con antibióticos como en el del uso de herbáceos y otros tratamientos naturales que tengan como objetivo la mejora del microbioma intestinal (buscar diversidad y resiliencia). Además, tener en cuenta el tipo de alimentación más óptima para pacientes con SIBO que tengan en cuenta la mejora del microbioma intestinal, así como la adherencia de los pacientes.

Se debe investigar más sobre los mecanismos que favorecen la mejora de los síntomas clínicos de los pacientes con SIBO por el tratamiento con una combinación de antibióticos, herbáceos, probióticos y otros tratamientos naturales, tal y como sugieren nuestros resultados.

4. Conclusiones

En el manejo del SIBO, añadir herbáceos y probióticos al tratamiento estándar del SIBO, no parece mejorar los resultados de la curva de gases espirados a medio plazo, aunque podría conllevar una mejoría clínica significativa a medio plazo, principalmente en el grupo SIBO metano.